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※お取引をご希望の酒販店様・飲食店様へ
基本情報に加えて、フォーム下段の「酒販店様名・飲食店様名（or会社名）/ URL（任意）」をご入力ください。
登録内容を確認をいたしましたら、卸販売サイトのURLを改めてメール差し上げます。

お名前必須	例）山田太郎
お名前（フリガナ）必須	例）ヤマダタロウ
メールアドレス必須	例）info@example.com
メールアドレス確認必須
パスワード必須	※8〜16文字の半角英数字
パスワード確認必須
性別必須	男 女
生年月日必須	年 月 日 例）1970年01月01日 ※半角数字
電話番号必須	- - 例）00-0000-0000 ※半角数字
郵便番号必須	- 例）000-0000 ※半角数字
都道府県必須	選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京(23区内)東京(23区外)神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県離島部
市区町村必須	例）渋谷区
それ以降の住所必須	例）○○町1-1-1
電話番号（会社）	- - 例）00-0000-0000 ※半角数字
郵便番号（会社）	- 例）000-0000 ※半角数字
都道府県（会社）	選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京(23区内)東京(23区外)神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県離島部
市区町村（会社）	例）渋谷区○○町1-1-1
携帯電話番号	- - 例）000-0000-0000 ※半角数字
携帯メールアドレス	例）info@example.com
FAX番号	- - 例）00-0000-0000 ※半角数字
酒販店様名・飲食店様名（or会社名）
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